Лекарственное обозрение

Таблетки

Однажды, бродя по необъятным просторам Интернета, я наткнулась на книгу «Проблемные лекарства» Эндрю Четли. Меня поразило, насколько я отсталый человек. Ведь в силу своих профессиональных интересов я всегда задумывалась о массовом распространении лекарств, адекватности врачебных назначений, необходимости «работать на аптеку» (иначе говоря, цене лечения), а, оказывается, еще в начале 90-х годов прошлого столетия человек по имени Э.Четли описывал с разных сторон эти медико-социально-психологические и, еще Бог знает, какие вопросы. Одним словом, мне показались размышления автора о проблеме «человека и лекарства» интересными, подчас весьма спорными, но, от этого не менее острыми. И поэтому я представляю отдельные главы этой книги на нашем сайте для тех, кому любопытно.

Как говорится, не могу молчать

У книги «Проблемные лекарства» есть предисловия к английскому, русскому изданиям. Я тоже решила не остаться в стороне и написать свое вступительное слово. Как говорит член-корр., зав. каф. клинической фармакологии Ю.Б. Белоусов: «Есть точка зрения, а есть кочка зрения». До точки зрения я, наверное, не доросла еще ни по статусу, ни по возрасту, но свою кочку зрения уже имею наглость иметь. :)

Данная статья является лишь попыткой обозначить некоторые факторы, влияющие на взаимоотношения «человека и лекарства» таким образом, чтобы было, по возможности, интересно.

 

Кот Антошка прыг с окошка
На кровать одним прыжком.
- Хочешь, я тебе, Антошка,
Нос засыплю порошком?

Кот Антошка выгнул спину
И мурлычет мне в ответ:
"Прибегать к пенициллину?
Мне? Коту? С таких-то лет?!"

С. Михалков, стихотворение «Грипп».

 

В нашей стране на сегодняшний день сложилась ситуация, когда потребление лекарств, хороших и разных, достигла небывалых высот. Многие лекарства отпускаются без рецепта врача, рекламируются без устали средства от всего что угодно. Подчас подобная реклама подсказывает человеку: «У тебя ведь точно эта хворь, пойди, купи «Хрюндер имуно» и все будет в порядке». Так, например, меня всегда удивляла реклама аппарата, удаляющего бородавки. Хочется спросить: «А вы уверены, что то, что вы будете удалять этим устройством, именно бородавка? А не меланома, например. Вы уверены, что можете достоверно «на неподготовленный глаз» отличить бородавку от множества других кожных образований».

Грешны пациенты, грешны и врачи (да и сама я не без греха).
Про пациента. Система ОБС, или Одна Баба Сказала

Женщины являются проводниками лекарств в семье, в общем, то домашними лекарями. Наверное, это тянется с древних времен, когда первобытная женщина впервые подтерла сопливый нос своему волосатенькому ребеночку.

Знания, вероятно, в те времена передавались из уст в уста. Но и сейчас не редкость «добрая, соседская взаимопомощь».

Случай из жизни. Моя любимая бабушка – старушка 80-ти лет, простая русская женщина. Какие проблемы беспокоят в таком возрасте? Ну, конечно, давлений в первую очередь (именно так она говорит - давлений). Так вот с этим давлением нет лучше способа борьбы, чем спросить у тети Тони, что ей врач выписал и принимать тоже. И никакие уговоры поехать к моим коллегам врачам, сдать анализы и т.п. не помогают. Ну ладно, когда так поступает старшее поколение – им все можно, они войну прошли, их даже фашист не одолел. Но, меня удивляет, когда так поступает поколение молодое, не подготовленное, так сказать, основывая свой выбор на советах непрофессионалов, рекламных статьях.

По данным опроса, проведенного Национальным центром статистики в области здравоохранения, среди взрослых американцев в возрасте от 18 до 64 лет более половины за последний год использовали Интернет в качестве источника информации о здоровье. В то же время, электронная почта как средство связи со своим личным врачом была востребована только у 5% опрошенных.

Конечно, медицина далека от идеала, качественная врачебная помощь остается труднодоступной, по крайней мере, в нашей стране.

Дать таблетку проще…

Заниматься спортом, закаливаться, организовывать правильное питание, устоять против соблазна покормить ребенка сосисками и т.п. – тяжело. Также трудно удалить домашнее животное из квартиры при подтвержденной аллергической реакции на шерсть, выдерживать строгую диету при доказанной пищевой аллергии. Проще дать таблетку и надеяться, что она поможет.

Страх…

С другой стороны страшно давать ребенку гормональные препараты, антибиотики, даже, когда это жизненно необходимо.

На базе Медицинского факультета Бостонского университета США было проведено исследование, посвящённое изучению степени осведомленности родителей об антибиотиках. Исследователи проводили опрос родителей в приёмных двух частнопрактикующих врачей в пригороде Бостона и в городском центре общественного здравоохранения Бостона. Среди опрошенных родителей 29% высказывали беспокойство по поводу того, что их дети получают слишком много антибиотиков; 85% считали, что с применением большого числа антибиотиков могут быть связаны негативные последствия. Несмотря на беспокойство по поводу применения антибиотиков, 18% родителей указали, что они самостоятельно назначают своим детям антибиотики до консультации с врачом.

Вопросы вакцинации, ежегодной постановки реакции Манту также остается неоднозначным. Надо или нет? Безопасно ли? Эти вопросы всегда беспокоят родителей. И, не в укор будет сказано, часто родители поступают, как страусы – голову в песок. Не знаю, не вижу, значит, проблемы нет. Не делаешь Манту – никогда не увидишь «плохую» Манту, нет «плохой Манты» - не пошлют в тубдиспансер.

Не от всего есть лекарства…

В этом пункте я согласна с Э.Четли, что часто социальные вопросы, проблемы воспитания и т.п. возводятся в ранг медицинских, якобы, требующих вмешательства с помощью лекарств. (подробнее читайте здесь)

Деньги…

Деньги - страшная вещь. О средствах, идущих на лечение задумываются на всех уровнях: на уровне пациента, врача, руководства больницы, фармкомпании, государства. И на каждом из этих уровней идет огромный поток денежных средств. Затраты на лечение делятся на прямые и косвенные. К прямым затратам относятся те, что идут непосредственно на терапию, лекарственные средства и т.п. Косвенные же затраты включают в себя денежные средства, направленные на оплату больничных листов, личные расходы пациента в процессе лечения (оплата связи, транспорт), существуют также неизмеряемые человеческие затраты (боль, страх).

Согласно отчёту, опубликованному в журнале Archives of Internal Medicine, ежегодные экономические затраты на терапию вирусных инфекций респираторного тракта, вызванных не вирусом гриппа, приближаются к 40 млрд. долларов США, при этом прямые медицинские затраты составляют 17 млрд. долларов, а непрямые - 22,5 млрд. долларов США.

Таким образом, процесс лечения переходит из медицинской проблемы в экономическую.

Про грех врачей

У каждого врача с течением времени нарабатывается свой личный опыт, формируется свое представление, что такое хорошо и что такое плохо. Одним словом, человеческий фактор никто не отменял.

Может быть, я сейчас скажу крамольную вещь, но подчас совершенно сознательно врач назначает лекарственное средство не потому, что оно действительно необходимо, а потому что не назначить нельзя. Иначе, как же это так? Пришел врач и ничего не выписал, сказал только: «Больше спите, чаще гуляйте, правильно питайтесь». Это же явно плохой доктор.

Иначе говоря, здесь используется метод плацебо эффекта.

Плацебо – это способ воздействия, направленный, прежде всего, на психику пациента, когда вместо действующего вещества дается таблетка – пустышка. Еще со времен римского врача Авла Корнелия Цельса (I в. н. э.) все его коллеги понимали, что больной приходит к ним не за диагнозом, а за рецептом. В тех случаях, когда установить диагноз не удавалось, а болезнь протекала легко, врач выписывал в аптеку рецепт-распоряжение: Rp.: Da, ut fiat videatur! (дай, чтобы создать видимость!). И больному давали подкрашенную воду, мел или что-либо в этом роде. И казалось, что лечение помогло.

Явление плацебо эффекта и в настоящее время широко распространено. Например, врач назначает больному супер-новую, заграничную таблетку, а она большая, красненькая, на коробочке написано по-иностранному. Разве может чудо-средство не помочь? Принимает пациент такое средство и сразу ему становится лучше. В таком прямом виде воздействовать на пациента запрещено (имеется в виду, что толченый мел давать при острых болях в животе не разрешается).

Однако, на фармацевтическом рынке широко представлены различные БАДы, витамины и т.д, средства либо с недоказанной эффективностью, либо малоэффективные. Т.е. такие «пилюли», от которых польза сомнительная, но и вреда тоже вроде особого нет. Их то, как раз и можно использовать для психологической помощи пациенту при лечении гриппа.

Исследование, опубликованное авторитетным медицинским журналом BMJ, представляет собой данные анонимного опроса американских терапевтов. 41% ответивших признались, что назначают дополнительные анальгетики, 38% -витамины, 13% - антибиотики, еще 13% - седативные средства. Настоящее плацебо - в физиологическом понятии этого слова - назначают лишь 5% врачей: 3% приходится на таблетки с глюкозой, 2% - на инъекции солевого раствора. К аналогичным результатам ранее приходили авторы исследований, проводившихся в Дании, Израиле и ряде других стран.

Моды

Периодически в медицине появляется тотальное увлечение то одним методом лечения, то другим.

Происходит какое-то открытие, оно поступает так сказать в народ, и это становится панацеей в глазах многих (в т.ч. и врачей). Затем, сделанное открытие дополняется уточняющими исследованиями, которые позволяют пересмотреть взгляды на сложившуюся практику терапии. Однако, медицина – отрасль достаточно инертная, трудно принимающая нововведения.

Так мода сегодняшних дней – повальное увлечение иммуномодулирующим, иммуностимулирующими препаратами, коих великое множество (пилюли, спреи, свечи, гранулы и т.п. и т.д). Отчего они помогают, на какие звенья в организме действуют, и главное каковы эффекты и отдаленные последствия подобной терапии? Вопросов, к сожалению, больше, чем ясных четких ответов. И почему-то все, и врачи, и пациенты тотально убеждены, что такая терапия абсолютно безопасна. Лекарственные препараты данных групп назначаются всем подряд, стоит только ребенку два раза чихнуть. Что в таком случае лечится? Никаких специальных обследований, подтверждающих иммунодефицит, не проводится.

А Баба Яга против…

На мой взгляд, статистика по потреблению иммуномодулирующих препаратов выглядит устрашающе.

Если пять лет назад доля иммуномодуляторов в России составляла всего около 2-2,5% от общего числа лекарств, то в пошлом году они захватили уже 5-7% рынка.

И если данные значения в процентах выглядят не столь впечатляюще, то в перечете на абсолютные цифры количество иммуно-препаратов, приходящиеся на душу населения, получаются весьма внушительными.

Общий объем продаж иммунных препаратов в нашей стране составляет 30 миллионов упаковок в год. Это значит, что каждый час в России потребляется около 5000 упаковок таких лекарств. Начиная с 2005 года иммуномодуляторы ежегодно принимает каждый пятый россиянин.

Действительно, с одной стороны ухудшающаяся экология и прочие «вредности» снижают иммунитет, однако, с другой стороны, прием препаратов, оказывающих влияние на иммунную систему, (и я глубоко убеждена в этом) не являются панацеей от всех болезней.

Большинству препаратов данной группы от роду 10-15 лет, поэтому отдаленных последствий еще, к сожалению, никто не знает.

Недостаток знаний

Не смотря на информационный бум, врач часто испытывает недостаток знаний.

Сюда можно отнести множество разных факторов и профнепригодность, и отсутствие стимуляции достойной зарплатой и т.д. и т.п.

Обидно, что, по крайней мере, 80% медицинских публикаций в мире издается на английском языке, это опять таки ограничивает доступ к знаниям. И, наконец, даже когда практический врач имеет в своем распоряжении всю необходимую периодическую литературу, он просто физически не в состоянии осваивать колоссальный объем новой информации. Ведь если предположить, что хотя бы 1% из публикуемых ежегодно 4 миллионов статей имеет какое-то отношение к лечебной практике врача, ему пришлось бы прочитывать каждый день около 100 статей.

Также явно ощущается дефицит в подготовке врачей. В процессе обучения в ВУЗе все время стараются сформировать «клиническое мышление», т.е. способность по совокупности данных понять, что же происходит с больным. Изучению же главного орудия в руках терапевта (после авторучки) – лекарствам отводится мизерное количество времени. Вследствие этого врачи выходят «в свет» и судорожно начинают хватать информацию о препаратах из чего придется, в том числе и из рекламных проспектов, рассказов представителей фармкомпаний.

Где доказательства?

Медицина, основанная на доказательствах «evidence-based medicine» - вот свет в конце тоннеля.:)

В настоящее время разработаны критерии, на которые следует опираться в выборе того или иного метода лечения. Для решения этих вопросов проводятся исследования.

 

Итак, мнениям экспертов, отдельных специалистов в области медицины присваивается самый минимальный уровень доверия. Иначе говоря, верить надо большим, желательно международным исследованиям, где задействованы десятки тысяч человек, а не отдельным, так сказать медицинским гражданам. :)

Наши исследования…

К несчастью, исследования, проводящиеся в России, часто грешат «корректировкой»

данных (проще говоря, фальсификацией). Не хочу, огульно обижать всех врачей-исследователей, но бывает. Иногда исследования проводят на трех крысах, из которых одна сдохла, одна сбежала, а одна выжила. Результат подсчитать не сложно: польза от лекарства один к трем. Это еще один повод, с бОльшим доверием относится к международным (в т.ч. с участием российских исследователей), хорошо спланированным исследованиям.

Выводы…

Несмотря на все сложности все же лекарства людям нужны. Миллионы жизней спасли антибиотики, начиная со второй мировой войны, миллионам людей лекарства продлевают жизнь сейчас.

Где найти золотую середину, как выбрать нужное средство – подобные вопросы волнуют все человеческое сообщество. Время идет, все меняется, будет меняться и наше отношение к лекарствам.

Маринина Юлия Михайловна

Вызов врача на дом Санаре - детский медицинский центр
Больше не нужно стоять в очередях поликлиники. Хороший детский врач приедет к Вам на дом в будни и выходные.
sanare.ru
Анализы ребенку Анализы ребенку
Анализы ребенку в клинике и на дому.
sanare.ru
Детский медицинский центр ВАО
Детский медицинский центр ВАО
Квалифицированная медицинская помощь детям от 0 до 18 лет
УЗИ ребенку
УЗИ ребенку
УЗИ брюшной полости
УЗИ сердца
Нейросонография
Опытный детский невролог. Прием в клинике. ВАО.
Детский невролог
Опытный детский невролог. Прием в клинике.
Опытный детский офтальмолог. Современное оборудование. Прием в клинике. ВАО.
Детский офтальмолог
Опытный детский офтальмолог. Современное оборудование.